Reklamační formulář | Rokytnická voda s.r.o.

Jméno a příjmení *

Vyplňte prosím jméno a příjmení (musí obsahovat mezeru, např. 'Jan Novák').

Adresa *

Vyplňte prosím Vaši adresu.

Telefon *

Vyplňte prosím platné telefonní číslo.

Email *

Zadejte platnou e-mailovou adresu.

Adresa (název) místa odběru

Typ škodné události

Materiální škoda

Ušlý zisk

Úraz

Jiná - nutno upřesnit v poli Poznámka

Místo škodné události

Datum škodné události

Odhadovaná příčina

Popis škody

Vyčíslená škoda

Kč

Zvýšená spotřeba za období

Odhad nárůstu spotřeby

m³

Požadavek na přezkoušení vodoměru

ANO

NE

Poznámka

Volitelná příloha

Podporované formáty: JPG, PNG, PDF, Word, Excel, ZIP, RAR. Max. velikost 10 MB.

Tento web je chráněn službou reCAPTCHA a platí Zásady ochrany osobních údajů a Smluvní podmínky společnosti Google.